强化网络监管力保基金安全东营省东营市医保监管的实践与探索

中国劳动保障报

　　自2013年以来，东营省东营市以“互联网+”思维，利用云计算、大数据等现代信息技术，探索建设医保治理信息化管理方式，在推进医疗保险监督管理方面进行了积极的探索实践，促进了决策科学化、管理精确化、服务高效化、风险可控化。

传统模式落后问题倒逼改革

　　近年来，东营市社保经办服务运行存在三个方面的突出问题：一是服务能力不能适应群众对社保服务可及性的需求。截至2015年，东营市医疗、工伤、生育等各类社会保险参保达3492.9万人次，全市社保经办机构人均工作负荷比高达1：50000（即1个经办人员对应50000参保人次），远高于全省、全国水平，服务能力严重不足。二是传统经办服务管理方式不能适应风险防控的要求。以2015年为例，全市门诊统筹结算达458万人次，住院医疗费用结算达234万人次，每天医保基金支出高达8000余万元，传统的人工抽审方式服务量和自由裁量权过大，风险管控难度极高。三是落后的治理理念与管理模式不能适应控制医疗费用不合理增长的内在要求。医保经办机构传统的单方面行政管理模式，不利于与各主体就正常利益诉求进行充分沟通协调；主观、粗放的经办管理模式不利于精准、合理控制医疗卫生服务费用。

　　传统的社保经办服务模式、监管手段已经不适应东营市医疗保险事业快速发展的需要，倒逼东营市医保部门对传统治理体系和治理能力进行变革。

积极探索实践创新方式方法

　　针对上述突出问题，东营市从以下四方面着手进行解决：

　　一是创新监管制度。为加强社会保险基金管理，规范社会保险监督检查行为，维护社会保险基金安全，根据《社会保险法》等法律法规的规定，结合东营市社会保险尤其是医疗保险管理领域出现的新情况、新问题，东营市政府出台了《东营市查处骗取社会保险基金规定》，对骗取社会保险基金行为的调查取证、处理流程进行了规定，从制度上有力地保障了医疗保险监管工作。

　　二是创新组织架构。东营市组建直属于市人社局的事业单位东营市医疗保险信息服务中心；运用“互联网+”思维，建立了医保实时在线监控系统，以第三方的视角对医疗保险各参与方进行全方位实时在线监控；对现行医保政策进行监控、分析和评估，为医保政策的建立和完善提供决策支持；根据不同的监控对象、监控范围，形成了支持实时监控的489项基础数据指标体系。截至目前，东营市已启用41项监控和分析规则，11项在线预警规则以及19个分析主题。

　　三是创新现代化监管手段。东营市、区（县）两级医保经办机构使用医保监督移动终端开展现场监督检查。医保监督检查工作人员利用手持移动终端可现场查阅定点医疗机构基础信息、参保人员基本信息、就诊信息。手持移动终端具有录音、录像、现场稽核询问笔录、调查取证文书和文书打印等功能，实现了现场稽核工作无纸化、标准化、流程化、数字化。目前，全市已配备60台手持移动终端。随着基础信息的不断完善，东营市后续还将逐步开展病例监控、临床症状监控、实验室结果监控、参保人员身份照片监控、药品价格监控，力争实现“信息聚集，实时跟踪，精准监控”。

　　四是创新警示教育形式。自今年年初起，东营市医疗保险信息服务中心分批次对全市定点医疗机构法人代表、医保办主任、重点科室负责人开展医保监控事前提醒警示教育培训活动；通过解读国家和东营省关于加强医保监管的政策文件、现场演示医保实时在线监控系统功能、通报侵占医保基金的典型案例等方式方法，对定点医疗机构进行警示教育，提醒各定点医院合理、合规、合法地开展医疗服务。

融合互联网+提升监管效能

　　东营市积极探索医疗保险监督管理工作如何与互联网、大数据、云计算密切结合，充分分析利用各类数据，整合信息资源，提升医保监督管理能力，为全市医改工作、医疗保险管理决策提供有价值的参考。全市医疗保险信息系统每天都会产生海量数据，市医保信息服务中心会对海量数据进行挖掘分析，形成《监控分析》和《东营市医保数据动态监测专报》。2014年来，该中心共计形成50余期分析报告和监测专报，供各级领导参考。

　　东营市医保监管实现全面信息化后，医保部门累计下发核查任务4081个，涉及定点医疗机构8828家次，处罚定点医疗机构2901家次，追回违规费用4051.8万元，扣减保证金5734.29万元；涉及定点零售药店12186家次，处罚定点零售药店2612家次，累计减少不合理费用支出2.39亿元，有力地打击和震慑了违规医疗行为，医疗费用不合理增长势头得以有效遏制。同时，医保监管信息化改变了传统医保监管方式，有效提升了全市医保监管水平。据数据显示，东营市城镇职工基本医疗保险住院人次、住院总费用、基金申报拨付额同比增速从2012年的27.3%、32.7%和33.3%分别降至2015年的8.7%、13.0%和13.4%；城乡居民基本医疗保险住院人次、住院总费用、基金申报拨付额同比增速从2012年的17.1%、33.5%和38.1%分别降至2015年的3.0%、10.0%和10.4%。